巨额资金打水漂？县域普惠养老“越投入越错位”的真相剖析

发布日期：2025-05-23 12:43    点击次数：110

李沁怡 | 福利错位：我国县域普惠养老政策的实践偏差及其解释，原文刊发于《社会保障评论》2023年第5期。本文有摘选改动，全文约5000字，建议收藏阅读。

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当前，普惠养老服务体系的建设是我国老龄事业和养老服务体系发展的重要任务。然而，在普惠养老的政策实践中，却出现了“普惠养老不普惠”的偏差，具体表现为福利覆盖范围上的城乡失衡与福利提供标准上的高位供给。

“普惠养老不普惠”

在实地调研中发现，普惠养老服务体系的建设仍旧呈现明显的城乡失衡。

首先是在社区居家养老服务方面，相较于农村地区，城市社区养老服务中心所获得的资源投入更多。与之对应的是，在另外一些依靠政府资源持续经营的城市社区养老服务中心，则出现了资源堆叠、功能外溢的现象。

其次是在机构养老项目的规划中，城市的机构养老项目规划建设要显著多于农村。这些在城市社区落地的机构养老项目对农村老年人养老需求的覆盖是极其有限的。

除了福利覆盖范围上的城乡失衡，在普惠养老的福利提供标准上，也出现了专业化、高端化的倾向，使得原本应该供给大部分普通老年人的基础福利变为了高位福利。

首先，在居家养老服务提供方面，那些通过政府购买第三方服务进行运营的社区居家养老服务中心，往往倾向于向本社区范围内的老人提供高标准、专业化的养老服务。

其次，在机构养老方面，普惠养老资源的投放更侧重于高端养老项目的规划与建设。些养老项目的收费水平超出了绝大部分普通老人及其家庭的承受能力，作为政策目标对象的普通老年人被价格门槛排除在外，进而导致这些投入巨大的养老机构床位入住率很低，空置现象十分严重，运营状况困难。

政府层面：为了政绩，不顾效果

在福利的供给过程中，地方政府带有强烈的政绩导向，使得普惠养老政策出现了实践偏差。本文用“福利政绩”来概括地方政府对于普惠养老资源的配置逻辑。调研发现，县域政府在配置普惠养老资源时，受到以下两对基础矛盾的影响。

一是养老服务市场发展不充分的现实，与普惠养老政策实际效果呈现之间的矛盾。《民政事业发展第十三个五年规划》的通知明确规定了“十三五”期间每千名老年人拥有养老床位数要达到30.3张。而《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》也明确指出了我国养老服务床位总量在 2025 年以前要达到 900 万张以上。为了凸显养老政策的实际效果，地方政府并未综合性地把握养老工作的整体效能，而是将养老床位数量的增加、护理型床位的占比、养老服务设施的覆盖率作为工作的重要任务，以量化指标为核心来完成任务。

二是县域政府财政配套能力不足的现实，与普惠养老服务专业化、体系化的目标之间的矛盾。我国绝大多数县城，普遍是农业大县、人口大县、外出务工大县，地方一般预算收入不高，主要依靠中央的转移支付。

以中部 G 县为例，G 县地方财政较弱，配套养老服务资金的支出和政策兑现能力不足，要建设专业化的普惠养老服务体系，需要依赖上级转移支付资金。G 县养老服务资金来源主要是中央预算资金、省市福利彩票公益金、地方财政、社会资本，其中中央预算内资金和省级福彩服务资金占比 80%，社会资金和地方财政占比 20%。中央预算内资金和省级福彩服务资金需要通过规范项目申报的方式申请，由县域政府向上报送项目。项目具有竞争性，谁更能契合上级意图，谁就能在项目竞争中获得立项资格。为获取上级资源，县域政府会进行“项目化治理”，以打造亮点、凸显特色的方式展现自身项目优势。

这两对基础矛盾造就了县域政府以“福利政绩”为导向的养老资源配置逻辑，具体表现为以下两个方面。

其一，福利效果的量化。县域政府将普惠养老服务分解为量化指标，包括养老床位数量的增加、护理型床位的占比以及养老服务设施的覆盖率等，以量化指标为核心来完成任务。为了达到上级政府所规定的指标，地方政府将普惠养老服务的提供等同于养老床位的增加、养老机构的建设和社区养老服务中心的建设，却不考虑养老服务供给的实际效能，造成了养老服务领域的“唯数字论”。“唯数字论”带来了普惠养老服务领域普遍存在“重建设、轻运营”的问题，造成了养老机构后续运营的高空床率和养老服务中心的大量关停。

其二，福利实践的项目化。对于县域政府而言，包括普惠养老项目在内各类项目已经超出了财政资金的一般含义，成为县域政府推动城镇化的重要杠杆。为了推动县域城镇化，县域政府更加倾向于将普惠养老项目落地在城市社区而非农村，因而引发了普惠养老服务的城乡失衡。以下是中部 G 县通过普惠养老项目推动县域城镇化的一个典型案例。

某生态养老庄园是 G 县引进知名企业开发的养老房产项目，集地产、休闲、体检等为一体的养老庄园。其占地 606 亩，该企业项目投资 10 亿元，致力于打造区域康养示范基地。为了打造康养示范基地，县域政府将人民医院配套的体检中心选址建设在生态养老庄园项目旁，形成医疗配套服务。县域养老服务中心项目也落地在生态庄园项目旁，政府争取中央预算内资金 3700 万元，与生态庄园项目建设在选址和配套建设相结合。地方政府和社会资本累计投资康养示范基地十多亿元。由该企业团开发的生态养老庄园的养老地产，每平米平均售价 9000 多元，针对经济条件好的人群提供优质养老服务。

在县域政府项目化治理的过程中，为了争取项目、建设项目，在普惠养老政策实践中，县域政府需要不断自我加码、制造亮点，从而获得上级政府的注意力。而普惠养老的相关项目资金数额巨大，竞争则尤为激烈。

一方面，为了凸显项目资金的使用效果，县级政府需要挖掘本地的传统、特色，通过创新和包装赢得优势，而面向基础需求的养老服务供给难以形成创新，也就无法抓取上级政府的注意力。高标准、专业化的普惠养老服务和智能养老服务设施成为了县域政府的项目亮点，而这类能成为亮点的养老项目的落地便必然伴随着较高的成本约束，普惠养老服务的供给标准因此被抬高。

另一方面，为了凸显项目建设的效果，县域政府也会选择在某些亮点养老机构投放大量资源，形成资源的堆叠，形成显著的政绩效果。这些养老机构在大量项目资源的支持下，设施齐全、服务多样，但其实际上不可能具备可复制性。

市场主体层面：为了要政策，失了“普惠”初心

作为普惠养老的责任主体之一，市场主体具有很强的趋利性，其对地方政府政绩导向的资源配置逻辑极为敏感。一部分市场主体在普惠养老政策实践中与地方政府事实上形成了“依附式合作”的关系，这进一步加剧了普惠养老的福利错位。

我国的养老服务市场面临诸多内生性障碍，市场主体的经营难度大。在县域社会范围内，养老市场主体始终处于“成本刚性约束”和“市场价格上限”双重约束当中。一方面，养老服务机构的前期投资大、回报周期长。另一方面，绝大部分普通家庭的支付能力有限，对养老服务的价格上限形成约束。

一位养老院老板介绍，成立养老院以来，他先后投入进去两三百万元，目前还没有回本，只能做到日常收支基本平衡，赚钱很困难，似乎永远处于一个泥潭当中：收费价格略高一些，老人及其子女们就不会选择入住，势必会造成客源流失；收费价格调低一些，各项硬性成本开支又比较大，尤其是护工工资就不可能开得很高，养老院条件和生活质量就难以提高上来。

养老市场主体面临着生存的压力，因此需要通过多种途径获得利润来源。养老市场利润不足的情况下，政府扶持和政策补贴资源就是重要的利润组成部分。因此，县域内部一般有两类养老服务市场主体。

一类市场主体通过压缩经营成本获利。这类养老服务机构往往经营规模较小，大多选址在城郊、乡镇等较为偏远、租金不高的区域，所提供的养老服务也大多比较简单。通过降低前期建设投入、压缩人力成本，这类市场主体可以获利。但由于其经营规模小、养老服务缺乏亮点内容，这类养老服务机构往往很难获得政府的项目资源和运营补贴。

第二类养老服务市场主体则瞄准相关政策，通过申请项目支持和补贴获得发展空间和能力，将政府扶持资源作为重要的利润组成部分。为了获得政府的补贴和项目的支持，在实际建设和发展过程中，这类市场主体需要迎合县域政府“福利政绩”的资源配置逻辑，符合政府对养老市场主体和养老服务供给的偏好。因此，这类市场主体大多实力雄厚、投资巨大，其所提供的养老床位数量和养老服务水平都远高于前一类市场主体。在寻找普惠养老服务的合作对象时，政府往往更青睐这类市场主体。

第二类市场主体和政府之间事实上形成了“依附式合作”的关系，主要表现在以下两个方面。

第一，这类市场主体通过扩大养老服务规模、提供更高水平的养老服务，满足了县域政府对专业化、高标准养老服务的需求。相应地，县域政府将其作为亮点机构来打造，为其提供多项政策优惠。为了获取政策补贴，这类市场主体需要投入大量资源打造亮点，从而提供具有特色的养老服务。

以医养结合为例，其具体实践方式是入股民办医疗机构，雇用医疗队伍。按照政策，医疗机构运营三个月以上可以向医保局申请设立医保定点医院。通过自主举办或者合作运营民办医疗机构，然后在政策支持下转为医保定点医院，就能够获得国家医疗保障补贴。湖南省 C 县的某老年公寓作为当地甚至全省最大、最有名的养老机构，其机构规模巨大且在院内建立了一级综合医院，迅速引发了 C 县政府的关怀和重视，获得了包括基础设施建设支持、资金方面的多项政策优惠。然而，绝大部分小型养老机构难以负担医养结合转型的成本，也就难以获得相应的政策优惠。

第二，这类市场主体采取“多部门运营、单部门盈利”的经营策略，通过拓展服务部门，满足县域政府对体系化养老服务的需求。在县域社会内部，由于有效养老需求不足，有些普惠养老服务难以通过市场化运营盈利，很多市场主体不愿进入。

以社区日间照料中心为例，对于助餐、助浴、助洁等居家养老服务，目前老年人的支付意愿仍然不高。然而，县域政府需要这类养老服务来凸显政绩，因此这类养老服务市场主体会承接这类“明知不赚钱”的养老服务。相应地，县域政府会为其提供其他养老项目来平衡其营收。通过某一项服务的亏损，这类市场服务主体和县域政府建立了密切的合作关系；而通过承接其他养老服务项目，这类市场主体便可以平衡亏损的部分，在总体上获得盈利。这一点是很多小型民营养老服务机构做不到的。

一位养老服务机构负责人介绍，由他们机构从 2020 年开始负责运营的一家社区日间照料中心，平均每个月亏 3 万元，加上其他运营开支，一年下来亏四五十万，既然亏钱，为什么还要做呢？政府可以提供其他政府购买项目从而获得平衡。该机构目前的利润率为 15%，其中 10% 来源于政策补贴。因此，该养老服务机构运营社区养老服务中心并不以盈利为目的，而是作为获取政府其他养老项目的一个抓手。

通过以上这些经营策略，第二类养老服务市场主体成功地成为了普惠养老服务的主要提供者。然而，这类市场主体的经营方式实际上违背了正常的养老服务市场的发展规律。

首先，在依附式合作关系中，市场主体所考虑的并不是作为服务供给对象的老年人的需求，而是作为利润来源的政策补贴的导向与作为资源提供者的县域政府的偏好。也就是说，市场主体所瞄准的不是养老服务市场，而是政府的养老服务政策。

其次，这类依附式合作的市场主体事实上挤压了通过压缩成本获利的第一类市场主体的生存空间。通过获取项目资金和政策补贴，依附式合作的市场主体获得了远高于压缩成本所获得的利润，在较快的时间内收回成本。

最后，基于和政府的深度合作关系，这类市场主体也难以拒绝政府在养老服务领域的其他诉求。

以湖北省 X 县为例，X 县政府于2020 年引入了某养老服务有限公司，以公建民营的方式运营 X 县社会保障中心。该养老服务有限公司在现有的政策补贴支持下可以实现薄利运营。目前，X 县政府希望其能将该公司的智慧养老服务平台推广到 X 县的所有社区养老服务中心。养老服务有限公司的负责人因此陷入难题：扩展社区养老服务的市场，就会增加运营成本，很可能打破薄利运营的局面；而不打造社区养老产业体系，X 县政府也许就会选择更换合作公司，收回政策补贴。

如图 3 所示，市场主体的依附式合作进一步加剧了普惠养老的福利错位。

在普惠养老政策中，行政机制与市场机制的融合，其目的是以国家财政补贴和优惠政策支持，引导社会资本进入养老市场，推动养老服务的产业化、市场化的发展。然而，在政府“福利政绩”的资源配置逻辑以及市场主体“依附式合作”的经营策略下，行政机制与市场机制的融合偏离了轨道。最为关键的是，在这一过程中，作为供给主体与供给对象的老年人被虚化。普惠养老服务的供给既没有考虑到绝大部分老年人的实际需求，更没有激发老年人自身的主体性。在普惠养老政策中，如何“找回老人”、走出福利错位成了亟需探究的问题。